1) Da Identificação da Instituição/Clube
Recreativo/Empresa
Nome
________________________________________________________________
Endereço___________________________________________________nº_________
Cidade______________________________Bairro___________________________
CEP_____________________Telefone
( ) __________________( ) ________________
Data
da Fundação___/_____/______
C.N.P.J______________________________
E-mail_________________________
Home Page: ___________________________
2)– Responsável Legal
Nome_______________________________________________________
Cargo/Função_________________________________________________
Endereço
Residencial___________________________________________
Cidade_______________________________Bairro__________________
CEP______________Telefone
( )___________Celular ( )____________
R.G.:_____________Orgão
Expedidor___________C.P.F______________
Mandato
: de_____/_____/_____ à _______/_______/_______
3)– Histórico da Instituição/Clube/Empresa
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4)– Objetivo Social
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5) -
Público Alvo
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.1 – Vagas disponibilizadas para Atendimento de crianças e adolescentes,
separadamente:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.2 – Idade de atendimento no programa ou projeto:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.3 – Quanto a atendimento de crianças e/ou adolescente com deficiência física, ou
TOD, quais as medidas aplicáveis e condições de atendimento planejadas:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.4 – Quanto a inclusão social, qual o papel do Programa ou Projeto, abordagem sócio
econômica e de etnia e raça.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.5 – A Entidade desenvolve cursos ou palestras
de esclarecimento de direitos para os atendidos ou seus responsáveis?
( )
Sim ( ) Não
Citar pelo menos três exemplos, com data e
instrutor e sua qualificação.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6 – Informações da Entidade
6.1–
Principais origens dos recursos financeiros para manutenção.
( ) Financeiros próprios ( )
subvenção ( )
Donativos ( ) Outros
( ) Governo Federal ( ) Governo Estadual ( )
Governo Municipal
6.2–
Dias e Horários de Funcionamento Do Programa ou Projeto
Dias
:_______________________________________________________
Horários:
______________________________________________________
6.3– Área da Atividade
Desenvolvida no Programa ou Projeto
( ) Assistência Social (
) Educação ( ) Saúde
( ) Cultura
( ) Esporte
( ) Criança e Adolescente ( )
Religiosa ( )
Outras
Quais
______________________________________________________________
____________________________________________________________________
6.4– Já participou da
última Conferência Municipal dos Direitos da Criança e do Adolescente?
(
) Sim ( ) Não
6.5– A Entidade tem
plano de trabalho?
( )
Sim
( ) Não
6.6– A Entidade realiza
trabalho com as famílias?
( )
Sim
( ) Não
6.7– Desenvolve ações
que promovam a cidadania?
( )
Sim
( ) Não
Quais:
_____________________________________________________________
7)– Responsável pelas
informações.
Nome_______________________________________________________
Cargo/Função_________________________________________________
Telefone
( )______________________Celular( )__________________
Declaro
que as informações constantes neste documento são expressão da verdade.
Conselheiro
Lafaiete ______/_______/_______
____________________________________________________________
Responsável legal
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