1– IDENTIFICAÇÃO – Entidade/Instituição
Nome
________________________________________________________________
Endereço___________________________________________________nº_________
Cidade______________________________Bairro___________________________
CEP_____________________Telefone
( ) __________________( ) ________________
Data
da Fundação___/_____/______
C.N.P.J______________________________
E-mail_________________________
Home Page: ___________________________
2– Responsável Legal
Nome_______________________________________________________
Cargo/Função_________________________________________________
Endereço
Residencial___________________________________________
Cidade_______________________________Bairro__________________
CEP______________Telefone
( )___________Celular ( )____________
R.G.:____________
Órgão Expedidor___________ C.P.F______________
Mandato
: de_____/_____/_____ à _______/_______/_______
3– Histórico da
Entidade/Instituição
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1
–
Objetivo da Entidade/Instituição
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.1 -
Público Alvo
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.2
– Vagas disponibilizadas para Atendimento adolescentes, separadamente por curso
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.3
– Idade de atendimento de cada
adolescente por programa de Aprendizagem:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.4
– Quanto a atendimento de adolescente com deficiência física, ou TOD, quais as
medidas aplicáveis e condições de atendimento planejadas:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.5
– Quanto a inclusão social, qual o papel do Programa de Aprendizagem, abordagem
sócio econômica e de etnia e raça.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.6 – A Entidade desenvolve cursos ou palestras
de esclarecimento de direitos para os atendidos ou seus responsáveis?
( )
Sim ( ) Não
Citar pelo menos três exemplos, exceto da grade
do curso registrada no MTE, com data e instrutor e sua qualificação, caso
houver.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5 – Informações da Entidade
5.1–
Principais origens dos recursos financeiros para manutenção.
( ) Financeiros próprios ( )
subvenção ( )
Donativos ( ) Outros
( ) Governo Federal ( ) Governo Estadual ( )
Governo Municipal
5.2–
Dias e Horários de Funcionamento Do Programa ou Projeto
Dias
:_______________________________________________________
Horários:
______________________________________________________
5.3– Outras Áreas de
Atividade Desenvolvida pela Entidade/Instituição
( ) Assistência Social (
) Educação (
) Saúde (
) Cultura (
) Esporte
( ) Criança e Adolescente ( )
Religiosa
( )
Outras Quais
____________________________________________________
____________________________________________________________________
5.4– A Entidade
participa de algum Conselho Municipal?
( )
Sim.
Qual________________________________________________
( ) Não
5.5– A Entidade tem
planejamento para receber adolescentes em seus programas oriundo de situação
extrema de violência, encaminhado pelo CREAS?
(
) Sim ( ) Não
5.6– A Entidade tem
plano de trabalho?
( )
Sim
( ) Não
5.7– Desenvolve ações
que promovam a cidadania?
( )
Sim
( ) Não
Quais:
_____________________________________________________________
6– Descrever o curso objeto da Inscrição,
informando o código do curso, a grade curricular, matérias inclusas, profissionais
habilitados:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7– Informar o endereço da unidade de
funcionamento do curso no Município de Conselheiro Lafaiete – MG, e os dias e
horários de atendimento ao público.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8– Responsável pelas
informações.
Nome_______________________________________________________
Cargo/Função_________________________________________________
Telefone
( )______________________Celular( )__________________
Declaro
que as informações constantes neste documento são expressão da verdade, ciente
das sanções do artigo 299 do Código Penal.
Conselheiro
Lafaiete ______/_______/_______
____________________________________________________________
Assinatura do Representante Legal
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