FORMULÁRIO
DE REQUERIMENTO DE REGISTRO
1
–
IDENTIFICAÇÃO
1.1
– Entidade
Nome
________________________________________________________________
Endereço___________________________________________________nº_________
Cidade______________________________Bairro___________________________
CEP_____________________Telefone
( ) __________________( ) ________________
Data
da Fundação___/_____/______
C.N.P.J______________________________
E-mail_________________________
Home Page: ___________________________
1.2
– Responsável Legal
Nome_______________________________________________________
Cargo/Função_________________________________________________
Endereço
Residencial___________________________________________
Cidade_______________________________Bairro__________________
CEP______________Telefone
( )___________Celular ( )____________
R.G.:_____________Orgão
Expedidor___________C.P.F______________
Mandato
: de_____/_____/_____ à _______/_______/_______
2
–
HISTÓRICO DA ENTIDADE
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3
–
Objetivo da Entidade
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.1 -
Público Alvo
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.2
– Vagas disponibilizadas para Atendimento de crianças e adolescentes,
separadamente:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.3
– Idade de atendimento no programa ou projeto:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.4
– Quanto a atendimento de crianças e/ou adolescente com deficiência física, ou
TOD, quais as medidas aplicáveis e condições de atendimento planejadas:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.5
– Quanto a inclusão social, qual o papel do Programa ou Projeto, abordagem
sócio econômica e de etnia e raça.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.6 – A Entidade desenvolve cursos ou palestras
de esclarecimento de direitos para os atendidos ou seus responsáveis?
( )
Sim ( ) Não
Citar pelo menos três exemplos, com data e
instrutor e sua qualificação.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4 – Informações da Entidade
4.1–
Principais origens dos recursos financeiros para manutenção.
( ) Financeiros próprios ( )
subvenção ( )
Donativos ( ) Outros
( ) Governo Federal ( ) Governo Estadual ( )
Governo Municipal
4.2–
Dias e Horários de Funcionamento Do Programa ou Projeto
Dias
:_______________________________________________________
Horas:
______________________________________________________
4.3– Área da Atividade
Desenvolvida
( ) Assistência Social (
) Educação (
) Saúde (
) Cultura (
) Esporte
( ) Criança e Adolescente ( )
Religiosa ( )
Outras
Quais
______________________________________________________________
____________________________________________________________________
4.4– A Entidade
participa de algum Conselho Municipal?
( )
Sim.
Qual________________________________________________
( ) Não
4.5 – A Entidade participou
da última Conferência Municipal dos Direitos da Criança e do Adolescente?
(
) Sim ( ) Não
4.5 – A Entidade tem plano
de trabalho?
( )
Sim
( ) Não
4.6 – A Entidade realiza
trabalho com as famílias?
( )
Sim
( ) Não
4.7 – Desenvolve ações que
promovam a cidadania?
( )
Sim
( ) Não
Quais:
_____________________________________________________________
5
–
Responsável pelas informações.
Nome_______________________________________________________
Cargo/Função_________________________________________________
Telefone
( )______________________Celular( )__________________
Declaro
que as informações constantes neste documento são expressão da verdade, ciente
das sanções do artigo 299 do Código Penal.
Conselheiro
Lafaiete ______/_______/_______
____________________________________________________________
Responsável legal da
Entidade
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