Forumuláro de Requerimento de Registo de Entidades

ANEXO 2 FORMULÁRIO DE REQUERIMENTO DE REGISTRO 1 – IDENTIFICAÇÃO 1.1 – Entidade Nome ____________________________________________________________________ Endereço_______________________________________________________nº_________ Cidade____________________________________Bairro___________________________ CEP_____________________Telefone ( ) __________________( ) ________________ Data da Fundação___/_____/______ C.N.P.J____________________________________ E-mail_______________________________ Home Page: ___________________________ 1.2 – Responsável Legal Nome_______________________________________________________ Cargo/Função_________________________________________________ Endereço Residencial___________________________________________ Cidade_______________________________Bairro__________________ CEP______________Telefone ( )___________Celular ( )____________ R.G.:_____________Orgão Expedidor___________C.P.F______________ Mandato : de_____/_____/_____ à _______/_______/_______ 2 – HISTÓRICO DA ENTIDADE ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3 – Objetivo da Entidade ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3.1 - Público Alvo ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4 – Informações da Entidade 4.1– Principais origens dos recursos financeiros para manutenção. ( ) Financeiros próprios ( ) subvenção ( ) Donativos ( ) Outros ( ) Governo Federal ( ) Governo Estadual ( ) Governo Municipal 4.2– Dias e Horários de Funcionamento Dias :_______________________________________________________ Horas: ______________________________________________________ 4.3– Área da Atividade Desenvolvida ( ) Assistência Social ( ) Educação ( ) Saúde ( ) Cultura ( ) Esporte ( ) Criança e Adolescente ( ) Religiosa ( ) Outras Quais__________________________ __________________________________________________________________________ 4.4– A Entidade participa de algum Conselho Municipal? ( ) Sim. Qual________________________________________________ ( ) Não 4.5 – A Entidade participou da última Conferência Municipal dos Direitos da Criança e do Adolescente? ( ) Sim ( ) Não 4.5 – A Entidade tem plano de trabalho? ( ) Sim ( ) Não 4.6 – A Entidade realiza trabalho com as famílias? ( ) Sim ( ) Não 4.7 – Desenvolve ações que promovam a cidadania? ( ) Sim ( ) Não 5 – Responsável pelas informações. Nome_______________________________________________________ Cargo/Função_________________________________________________ Telefone ( )______________________Celular( )__________________ Declaro que as informações constantes neste documento são expressão da verdade. Conselheiro Lafaiete ______/_______/_______ ____________________________________________________________ Responsável legal da Entidade